ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΕΥΡΩΠΑΪΚΩΝΟΔΗΓΙΩΝ ESH ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 2009
ΟΜΑΔΑ ΔΙΑΦΑΝΕΙΩΝΕΠΙΣΗΜΗΣ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗΣΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΠΡΟΣΤΑΣΙΑΣ
Ανδρέας Πιτταράς
Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρ. Υπέρτασης & Καρδιαγγειακής Προστασίας
Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση τουυπερτασικού ατόμου
Παράγοντες κινδύνου
Υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου
•Systolic and diastolic BP levels
•Electrocardiographic LVH
(Sokolo-Lyon >38mm;Cornell >2440mm*ms) or
•Levels of pulse pressure (in the elderly)
•Echocardiographic LVH
(LVMI M≥ 125g/m², W≥110g/m²)
•Ηλικία (M>55 years; W>65 years)
•Carotid wall thickening (IMT>0.9mm) or plaque
•Κάπνισμα
•Carotid-femoral pulse wave velocity >12m/sec
•Δυσλιπιδαιμία
•TC>5.0 mmol/l (190 mg/dl) or
•LDL>3.0 mmol/l (115 mg/dl) or
•HDL:M<1.0 mmol/l (40 mg/dl),
W<1.2 mmol/l (46 mg/dl) or
•TG>1.7 mmol/l (150 mg/dl)
•Slight increase in plasma creatinine:
M: 115-133 μmol/l (1.3-1.5 mg/dl);
W: 107-124 μmol/l (1.2-1.4 mg/dl)
•Γλυκόζη πλάσματος νηστείας (102-125 mg/dl)
•Low estimated glomerular filtration rate (GFR)
(<60 ml/min/1.73m ²) or creatinineclearance (<60ml/min)
•Παθολογική δοκιμασία ανοχής Γλυκόζης
•Ankle/Brachial BP index <0.9
•Κοιλιακή Παχυσαρκία
(Waist circumference >102cm (M), 88cm (W))
•Microalbuminuria 30-300mg/24h or
albumin-creatinine ratio: ≥17 (M); or ≥ 25 (W) mg/gcreatinine
•Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΚΑ νόσου
(M at age<55 years, W at age<65 years)
ESC/ESH 2007
Παράγοντες που επηρεάζουν την πρόγνωση τουυπερτασικού ατόμου
Σακχαρώδης Διαβήτης
Εγκατεστημένη Καρδιαγγειακή ήΝεφρική Νόσος
•Σάκχαρο νηστείας πλάσματος≥7.0 mmol/l (126 mg/dl) σεεπανειλημμένες μετρήσις, ή
•Αγγειοεγκεφαλική Νόσος: Ισχαιμικό ήΑιμορραγικό ΑΕΕ; Παροδικόισχαιμικό ΑΕΕ
•Μετά φόρτιση σάκχαροπλάσματος >11.0 mmol/l(198 mg/dl)
•Καρδιακή Νόσος: ΟΕΜ, Στηθάγχη,Αορτοστεφανιαία παράκαμψη,Καρδιακή ανεπάρκεια
•Νεφρική Νόσος: ΔιαβητικήΝεφροπάθεια, Νεφρική Ανεπάρκεια(Κρεατινίνη Α>1.5, Γ > 1.4 mg/dl),Πρωτεινουρία (>300 mg/24 h)
•Περιφερική Αγγειοπάθεια
•ΠροχωρημένηΑμφιβληστροειδοπάθεια: Αιμορραγίεςή Εξιδρώματα, Οίδημα θηλής
ESC/ESH 2007
•ΣΑΠ ≥ 180mmHg &/ή ΔΑΠ ≥ 110mmHg
•ΣΑΠ > 160mmHg με χαμηλή ΔΑΠ< 70 mmHg
•Σακχαρώδης Διαβήτης
•Μεταβολικό Σύνδρομο
•≥ 3 Καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου
ESC/ESH 2007
Ατομα Υψηλού / Πολύ Υψηλού κινδύνου
•Μία ή περισσότερες υποκλινικές βλάβες οργάνωνστόχων :
- ΗΚΓφική (ειδικά με strain) ήΥπερηχοκαρδιογραφική (ειδικά συγκεντρική) LVH
- Υπερηχογραφική απόδειξη πάχυνσης τοιχώματοςκαρωτίδων (ΙΜΤ) ή αθηρωματική πλάκα
- Αυξημένη αρτηριακή σκληρία
- Μικρή αύξηση Κρεατινίνης ορού
- Μείωση υπολογιζόμενου ρυθμού σπειραματικήςδιήθησης (GFR) ή Κάθαρσης Κρεατινίνης
- Μικρολευκωματινουρία ή Πρωτεινουρία
•Εγκατεστημένη Καρδιαγγειακή ή Νεφρική Νόσος
ESC/ESH 2007
Ατομα Υψηλού / Πολύ Υψηλού κινδύνου
2007-20092007-2009
New Trials / Other Studies / Meta-analysesNew Trials / Other Studies / Meta-analyses
2007-20092007-2009
New Trials / Other Studies / Meta-analysesNew Trials / Other Studies / Meta-analyses
Νέες συστάσειςΝέες συστάσεις
ΕπανισχυροποίησηΕπανισχυροποίηση
ΠροηγούμενωνσυστάσεωνΠροηγούμενωνσυστάσεων
Διαφορετικές ερμηνείεςαποτελεσμάτων /ικανές για συγχυτικάμηνύματα στην κλινικήπράξηΔιαφορετικές ερμηνείεςαποτελεσμάτων /ικανές για συγχυτικάμηνύματα στην κλινικήπράξη
ΠΛΑΙΣΙΟ 1: ΘΕΜΑΤΑ Ι
•Αξιολόγηση της υποκλινικής βλάβης οργάνουστόχου για τη συνολική καρδιαγγειακήδιαστρωμάτωση κινδύνου
•Καρδιά
•Αγγεία
•Νεφροί
•Πρόσθετα μέτρα
•Υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου σαν δείκτης υψηλούκαρδιαγγειακού κινδύνου
•Προγνωστική αξία των μεταβολών από τη θεραπείαοργανικών βλαβών
•Συμπέρασμα
Θεραπευτικές στρατηγικές
(1) Επιλογή αντιυπερτασικών φαρμάκων
•Β-αποκλειστές
•Θειαζιδικά διουρητικά
•Αναστολείς του Μετατρεπτικού Ενζύμου της Αγγειοτασίνης (ΑΜΕΑ) καιΑνταγωνιστών Υποδοχέων Αγγειοτασίνης (ΑΤ1Α)
•Ανταγωνιστές Ασβεστίου (ΑΑ)
•Νέα αντιυπερτασικά φάρμακα
(2) Είναι η ιεράρχηση των αντιυπερτασικών φαρμάκων σεσειρά επιλογής χρήσιμη ή απατηλή στην πράξη;
(3) Προτιμόμενα φάρμακα
(4) Μονοθεραπεία και συνδυασμένη θεραπεία
Οι δύο προσεγγίσεις για τη μείωση της αρτηριακής πίεσης
Συνδυασμός δύο φαρμάκων σαν πρώτο βήμα θεραπείας
Προτιμώμενοι συνδυασμοί φαρμάκων
Συνδυασμοί σταθερής δόσης (ή ενιαίου δισκίου)
Συμπέρασμα
ΠΛΑΙΣΙΟ 1: ΘΕΜΑΤΑ ΙΙ
–Θεραπευτική προσέγγιση σε ειδικές περιπτώσεις
Ηλικιωμένοι
Σακχαρώδης διαβήτης
Νεφροπάθεια
Αγγειοεγκεφαλική νόσος
Στεφανιαία νόσος και καρδιακή ανεπάρκεια
Κολπική μαρμαρυγή
Υπέρταση στις γυναίκες
Στυτική δυσλειτουργία
–Θεραπεία συνδυασμένων παραγόντων κινδύνου
Υπολιπιδαιμική αγωγή
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή
Γλυκαιμικός έλεγχος
Το πολυχάπι
–Ανάγκη νέων μελετών
ΠΛΑΙΣΙΟ 1: ΘΕΜΑΤΑ ΙΙΙ
Πλαίσιο 2. Υποκλινική βλάβη οργάνου στόχουστη συνολική καρδιαγγειακή διαστρωμάτωση (Ι)
1)Στην υπέρταση, η αξιολόγηση του συνολικού καρδιαγγειακούκινδύνου διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη βελτιστοποίηση λήψηςαπόφασης, αφορώντας την έναρξη την ένταση και τους στόχους τηςθεραπείας.
2)Στην υπέρταση, η ποσοτικοποίηση του συνολικού καρδιαγγειακούκινδύνου πρέπει να περιλαμβάνει την αναζήτηση υποκλινικήςβλάβης οργάνου στόχου, κάτι που παρουσιάζεται συχνά και έχει τηνανεξάρτητη προγνωστική σημασία
3) Σε ασθενείς με υπέρταση, η παρουσία υποκλινικής βλάβης οργάνουστόχου συνήθως τους τοποθετεί στο εύρος του υψηλού καρδιαγ-γειακού κινδύνου. Η υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου από μόνητης δεν είναι αρκετή για να κατατάξει τα νορμοτασικά άτομα στηνκατηγορία υψηλού κινδύνου, κατηγορία που ανήκουν οι ασθενείς μεμεταβολικό σύνδρομο και πολλαπλές βλάβες σε όργανα στόχους.
4)Όπως λεπτομερώς αναφέρθηκε στις κατευθυντήριες οδηγίεςESH/ESC του 2007, πολλές μετρήσεις νεφρικής, καρδιακήςκαι αγγειακής βλάβης θα μπορούσαν να ληφθούν υπόψη γιατον προσδιορισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου. Λόγω τηςαπλότητας, ευρείας διαθεσιμότητας και περιορισμένουκόστους, μετρήσεις βασισμένες στην απέκκριση πρωτείνηςαπό τα ούρα (περιλαμβανόμενης και της μικροαλβουμι-νουρίας), την eGFR (με την εξίσωση MDRD) και το ΗΚΓ είναικατάλληλες για χρήση ρουτίνας. Τα υπερηχογραφήματακαρδιάς και αγγείων είναι όλο και περισσότερο εύκολαδιαθέσιμα στην Ευρώπη, ώστε η χρήση τους στην εκτίμησητου υπερτασικού ασθενούς θα πρέπει να ενθαρρύνεται.
Πλαίσιο 2. Υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου στησυνολική καρδιαγγειακή διαστρωμάτωση (ΙΙ)
5)Η υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου θα πρέπει νααξιολογείται όχι μόνο στην αρχική εκτίμηση ρουτίνας,αλλά και κατά τη διάρκεια της θεραπείας, επειδή έναςαριθμός μεταβολών από τη θεραπεία στις βλάβεςοργάνων, συσχετίζονται με τις καρδιαγγειακές καινεφρικές εκβάσεις, προσφέροντας έτσι πληροφορίες γιατο πόσο η επιλεχθείσα θεραπεία προστατεύει τουςασθενείς από την εξέλιξη της οργανικής βλάβης καιδυνητικά κατ` επέκταση από τα καρδιαγγειακά συμβάντα.
Πλαίσιο 2. Υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου στησυνολική καρδιαγγειακή διαστρωμάτωση (ΙΙΙ)
6)Αρκετές άλλες εκτιμήσεις υποκλινικής βλάβης οργάνων,έχει φανεί να έχουν προγνωστική σημασία, αλλά ηπολυπλοκότητα, η χαμηλή διαθεσιμότητα και το υψηλόκόστος τους, αποτρέπει από την καθημερινή κλινικήχρήση τους σε επίπεδο ρουτίνας.
Φαίνεται ότι η τεχνολογική πρόοδος, θα κάνει στο μέλλον,περισσότερο διαδεδομένη τη χρήση αυτών τωνμετρήσεων. Κάθε μέτρηση ή δείκτης πάντως, θα πρέπεινα λαμβάνεται υπόψη μόνο αν προσφέρει επιπρόσθετηαξία στην αξιολόγηση του συνολικού καρδιαγγειακούκινδύνου.
Πλαίσιο 2. Υποκλινική βλάβη οργάνου στόχου στησυνολική καρδιαγγειακή διαστρωμάτωση (ΙV)
Πλαίσιο 3. Έναρξη αγωγής (Ι)
1) Αν και οι αποδείξεις από τις μελέτες είναι ανεπαρκείς, φαίνεταιλογικό σε ασθενείς με υπέρταση σταδίου 1 (ΣΑΠ 140-159 mmHg ήΔΑΠ 90-99 mmHg), με χαμηλό και μέτριο κίνδυνο, να συνιστάται ηέναρξη φαρμακευτικής θεραπείας μετά από μία κατάλληλη περίοδοαλλαγών στον τρόπο ζωής. Ταχύτερη έναρξη θεραπείας συνιστάταιαν η υπέρταση σταδίου 1 συνοδεύεται με υψηλά επίπεδα κινδύνουή αν η υπέρταση είναι σταδίου 2 ή 3.
2)Σε ασθενείς με υψηλή φυσιολογική ΑΠ (ΣΑΠ 130–139mmHg ή ΔΑΠ85–89mmHg), ανεπίπλεκτη από διαβήτη ή προηγούμενακαρδιαγγειακά συμβάντα, δεν υπάρχουν διαθέσιμες αποδείξεις απόμελέτες για το όφελος της θεραπείας, εκτός από μία καθυστέρησηστην εμφάνιση της υπέρτασης (υπέρβαση του ορίου της ΑΠ>140/90mmHg).
3)Δεν υπάρχουν προς το παρόν τρέχουσες αποδείξειςπροοπτικών μελετών που να στηρίζουν την έναρξηαντιϋπερτασικής αγωγής σε διαβητικούς ασθενείς μευψηλή φυσιολογική ΑΠ. Προς το παρόν, φαίνεται συνετόνα συνιστάται έναρξη θεραπείας σε διαβητικούς ασθενείςμε υψηλή φυσιολογική ΑΠ, αν υπάρχει υποκλινικήοργανική βλάβη (ιδιαίτερα μικροαλβουμινουρία ήπρωτεϊνουρία).
4)Οι αποδείξεις μελετών που αφορούν την αντιϋπερτασικήφαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με υψηλή φυσιολογικήΑΠ & προηγούμενα καρδιαγγειακά συμβάντα, είναιαντιφατικές και επιπρόσθετες μελέτες πρέπει ναολοκληρωθούν, πριν δοθούν σαφείς συστάσεις.
Πλαίσιο 3. Έναρξη αγωγής (ΙΙ)
5)Γενικά η πρώιμη θεραπεία μείωσης της ΑΠ, πρινεμφανισθεί οργανική βλάβη ή πριν γίνει μη αναστρέψιμη ήεμφανισθούν καρδιαγγειακά συμβάντα, φαίνεται νααποτελεί συνετή σύσταση, γιατί σε υπερτασικούςασθενείς υψηλού κινδύνου, ακόμα και η εντατικήκαρδιαγγειακή φαρμακευτική θεραπεία, αν και ωφέλιμη,παρόλα αυτά είναι ανίσχυρη να μειώσει τον συνολικόκαρδιαγγειακό κίνδυνο κάτω από τον ουδό του υψηλούκινδύνου.
Πλαίσιο 3. Έναρξη αγωγής (ΙΙΙ)
Πλαίσιο 4. Στόχοι ΑΠ θεραπείας (Ι)
(1) Υπάρχουν συνολικά επαρκείς αποδείξεις για σύσταση μείωσηςτης ΣΑΠ<140 mmHg (και της ΔΑΠ<90 mmHg) σε όλους τουςυπερτασικούς ασθενείς, τόσο σε εκείνους με με χαμηλό/μέτριοκίνδυνο, όσο και σε εκείνους με υψηλό κίνδυνο. Οι αποδείξειςλείπουν μόνο σε ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς, στουςοποίους το όφελος από τη μείωση της ΣΑΠ<140 mmHg δεν έχειποτέ ελεγχθεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες.
(2) Η σύσταση των προηγούμενων κατευθυντήριων οδηγιών νααποσκοπούν σε χαμηλότερο στόχο ΣΑΠ (<130 mmHg) σεδιαβητικούς ασθενείς και σε ασθενείς με πολύ υψηλόκαρδιαγγειακό κίνδυνο (προηγούμενα καρδιαγγειακά συμβάντα),μπορεί να είναι σώφρων, αλλά δεν υποστηρίζεται σταθερά απόαποδείξεις μελετών. Σε καμία τυχαιοποιημένη μελέτη μεδιαβητικούς ασθενείς δεν μειώθηκε η ΣΑΠ κάτω από τα επίπεδατων 130 mmHg, με αποδεδειγμένα οφέλη. Επιπρόσθετα δεμελέτες στις οποίες η ΣΑΠ μειώθηκε κάτω από τα επίπεδα των130 mmHg απέδωσαν αντιφατικά αποτελέσματα.
(3) Παρά τους προφανείς περιορισμούς τους και την μειωμένηισχύ των αποδείξεων, οι post hoc αναλύσεις των δεδομένωντων μελετών, υποδεικνύουν μια προοδευτική ελάττωση τηςεπίπτωσης των καρδιαγγειακών συμβάντων, παράλληλα με τηνπροοδευτική μείωση της ΣΑΠ & ΔΑΠ στα επίπεδα περίπου των120 & 75 mmHg αντίστοιχα, αν και το επιπρόσθετο όφελος στιςχαμηλές αυτές τιμές ΑΠ γίνεται μάλλον μικρό. Ένα φαινόμενοκαμπύλης J είναι απίθανο να συμβεί, μέχρις ότου ναπροσεγγισθούν χαμηλότερες τιμές, εκτός ίσως από τηνπερίπτωση ασθενών με προχωρημένη αθηροσκληρωτικήαρτηριακή νόσο.
(4) Με βάση τα τρέχοντα δεδομένα, θα ήταν συνετό να συνιστάταισε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, μείωση ΣΑΠ/ΔΑΠ σεεπίπεδα τιμών εντός του εύρους των 130-139/80-85 mmHg καιπιθανά κοντά στις χαμηλότερες τιμές αυτού του εύρους. Πάντωςείναι επιθυμητές περισσότερο κριτικές αποδείξεις από ειδικέςτυχαιοποιημένες μελέτες.
Πλαίσιο 4. Στόχοι ΑΠ θεραπείας (ΙΙ)
Πλαίσιο 5. Επιλογή αντιϋπερτασικώνφαρμάκων (Ι)
1)Μεγάλης κλίμακας μεταναλύσεις από διαθέσιμα δεδομέναεπιβεβαιώνουν ότι οι κύριες κατηγορίες αντιϋπερτασικών
φαρμάκων, δηλαδή τα διουρητικά, οι ΑΜΕΑ, οι ανταγωνιστέςασβεστίου (ΑΑ), οι ΑΤ1Α και οι β-αναστολείς δεν διαφέρουνσημαντικά ως προς τη συνολική τους ικανότητα να μειώνουντην ΑΠ στην υπέρταση.
2)Υπάρχουν επίσης αμφιλεγόμενες αποδείξεις ότι οι κύριεςκατηγορίες φαρμάκων διαφέρουν ως προς την ικανότητατους να προστατεύουν έναντι του συνολικού καρδιαγγειακούκινδύνου ή των ειδικών αιτίων καρδιαγγειακών συμβάντων,όπως το ΑΕΕ και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Τοσυμπέρασμα των κατευθυντήριων οδηγιών του 2007 ότι ταδιουρητικά, οι ΑΜΕΑ, οι ΑΑ, οι ΑΤ1Α και οι β-αποκλειστές,μπορούν όλα να θεωρηθούν κατάλληλα για έναρξη καισυντήρηση της αντιϋπερτασικής αγωγής, μπορεί επομένωςνα επιβεβαιωθεί.
(3) Επειδή το ποσοστό των ασθενών που ανταποκρίνονται σεοποιαδήποτε κατηγορία φαρμάκων είναι περιορισμένο και οιασθενείς που ανταποκρίνονται σε ένα φάρμακο, συχνά δενανταποκρίνονται σε ένα άλλο, έχοντας μεγάλο αριθμόφαρμακευτικών επιλογών, αυξάνεται η πιθανότητα ρύθμισηςτης ΑΠ σε ένα μεγαλύτερο τμήμα των υπερτασικών ασθενών.Αυτό είναι κρίσιμης σημασίας, γιατί η καρδιαγγειακή προστασίαμε την αντιϋπερτασική θεραπεία εξαρτάται ουσιαστικά από τημείωση αυτής καθαυτής της ΑΠ, άσχετα από τον τρόπο με τονοποίο επιτυγχάνεται.
(4) Κάθε φαρμακευτική κατηγορία έχει αντενδείξεις, καθώς επίσηςκαι ευνοϊκές επιδράσεις σε συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις.Η επιλογή φαρμάκου (ων) θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα μεαυτές τις αποδείξεις. Η παραδοσιακή ιεράρχηση των φαρμάκωνσε πρώτης, δεύτερης, τρίτης και λοιπής επιλογής, με ένα μέσοασθενή σαν σημείο αναφοράς, έχει τώρα μικρή επιστημονικήκαι πρακτική δικαίωση και θα πρέπει να αποφεύγεται.
Πλαίσιο 5. Επιλογή αντιϋπερτασικώνφαρμάκων (ΙΙ)
(5) Τα φάρμακα που δρουν με άμεση αναστολή τηςρενίνης (αλισκιρένη), αποτελούν τη μόνηκατηγορία αντιϋπερτασικών παραγόντων που είναιπρόσφατα διαθέσιμη για κλινική χρήση. Αρκετέςεπιπρόσθετες νέες κατηγορίες βρίσκονται στηνπρώιμη ερευνητική φάση.
Ο εκλεκτικός ανταγωνισμός των υποδοχέων τηςενδοθηλίνης, επιφυλάσσει κάποιες υποσχέσεις γιατη βελτίωση της συχνότητας ρύθμισης της ΑΠ σευπερτασικούς ασθενείς, που είναι ανθεκτικοί στηνπολλαπλή φαρμακευτική θεραπεία.
Πλαίσιο 5. Επιλογή αντιϋπερτασικώνφαρμάκων (ΙΙΙ)
Πλαίσιο 6. Συνδυασμένη Θεραπεία (Ι)
1)Οι αποδείξεις συνεχίζουν να μεγαλώνουν,υποδεικνύοντας ότι στη συντριπτικήπλειονότητα των υπερτασικών ασθενών,αποτελεσματική ρύθμιση της ΑΠ μπορεί ναεπιτευχθεί μόνο με συνδυασμό τουλάχιστον δύοαντιϋπερτασικών φαρμάκων.
2)Η προσθήκη ενός φαρμάκου μιας άλληςκατηγορίας στην αρχικά συνταγογραφούμενηκατηγορία, θα πρέπει να αντιμετωπίζεται σανσυνιστώμενη θεραπευτική στρατηγική, εκτός αναπαιτείται απόσυρση του αρχικού φαρμάκου,λόγω εμφάνισης παρενεργειών ή της απουσίαςαντιϋπερτασικού αποτελέσματος.
3)Ο συνδυασμός δύο αντιϋπερτασικών φαρμάκωνμπορεί επίσης να προσφέρει πλεονεκτήματα σανθεραπεία έναρξης, ιδιαίτερα σε ασθενείς με υψηλόκαρδιαγγειακό κίνδυνο, στους οποίους μπορεί ναείναι επιθυμητή η πρώιμη ρύθμιση της ΑΠ.
4)Θα πρέπει να προτιμάται η χρήση συνδυασμώνσταθερής δόσης (ενιαίο χάπι), οποτεδήποτε είναιδυνατόν, γιατί η απλοποίηση της θεραπείαςεπιφέρει πλεονεκτήματα συμμόρφωσης στηναγωγή.
Πλαίσιο 6. Συνδυασμένη Θεραπεία (ΙΙ)
5)Όπως αναφέρθηκε στις κατευθυντήριες οδηγίες του2007, διάφοροι συνδυασμοί δύο φαρμάκων είναικατάλληλοι για κλινική χρήση. Πάντως αποδείξειςμελετών για μείωση εκβάσεων, υπάρχουν ιδιαίτεραγια τον συνδυασμό ενός διουρητικού με ένα ΑΜΕΑ ήένα ΑΤ1Α ή ένα ανταγωνιστή ασβεστίου και σεπρόσφατες μεγάλης κλίμακας μελέτες, για τοσυνδυασμό ΑΜΕΑ/ανταγωνιστή ασβεστίου. Οσυνδυασμός ΑΤ1Α/ανταγωνιστή ασβεστίου φαίνεταιεπίσης λογικός και αποτελεσματικός. Επομένως οισυνδυασμοί αυτοί μπορούν να συνιστώνται γιαχρήση κατά προτεραιότητα.
Πλαίσιο 6. Συνδυασμένη Θεραπεία (ΙΙΙ)
6)Παρά τις αποδείξεις από μελέτες για μείωσηεκβάσεων, ο συνδυασμός β-αποκλειστή/διουρητικούευνοεί την εμφάνιση διαβήτη και επομένως θα πρέπεινα αποφεύγεται, εκτός και αν απαιτείται για άλλουςλόγους, σε προδιατεθειμένους ασθενείς. Η χρήσησυνδυασμού ΑΜΕΑ-ΑΤ1Α παρουσιάζει μια αμφι-σβητούμενη ενίσχυση του οφέλους, με σταθερήαύξηση των σοβαρών παρενεργειών. Ειδικά οφέλη σενεφροπαθείς ασθενείς με πρωτεϊνουρία (λόγω υπερέ-χουσας αντιπρωτεϊνουρικής δράσης) αναμένουνεπιβεβαίωση σε μελέτες βασισμένες σε συμβάντα.
7)Σε ποσοστό τουλάχιστον 15-20% των υπερτασικώνασθενών, η ρύθμιση της ΑΠ δεν μπορεί να επιτευχθείμε συνδυασμό δύο φαρμάκων. Όταν απαιτούνται τρίαφάρμακα, ο λογικότερος συνδυασμός φαίνεται να είναιένας αποκλειστής του συστήματος ΡΑΣ , ένας AA καιένα διουρητικό, σε αποτελεσματικές δόσεις.
Πλαίσιο 6. Συνδυασμένη Θεραπεία (ΙV)
Πλαίσιο 7. Αντιϋπερτασική θεραπεία στουςηλικιωμένους (I)
1)Από τη δημοσίευση των τελευταίων κατευθυντήριωνοδηγιών, οι αποδείξεις από μεγάλες μεταναλύσεις δημοσι-ευμένων μελετών, επιβεβαιώνουν ότι η αντιϋπερτασικήθεραπεία στους ηλικιωμένους είναι εξαιρετικά ωφέλιμη. Τοαναλογικό όφελος σε ασθενείς ηλικίας άνω των 65 ετών δενυπολείπεται από εκείνο των νεότερων.
2)Τα στοιχεία από τις μεταναλύσεις δεν υποστηρίζουν τηνάποψη ότι οι κατηγορίες των αντιϋπερτασικών φαρμάκωνδιαφέρουν σημαντικά ως προς την ικανότητα τους ναμειώνουν την ΑΠ και να ασκούν καρδιαγγειακή προστασίατόσο στους νεώτερους όσο και στους ηλικιωμένουςασθενείς. Η επιλογή των προς χρησιμοποίηση φαρμάκωνδεν θα πρέπει επομένως καθοδηγείται από την ηλικία. Ταθειαζιδικά διουρητικά, οι ΑΜΕΑ, οι ΑΑ, οι ΑΤ1Α και οι β-αποκλειστές μπορούν επίσης να τεθούν υπόψη για έναρξηκαι διατήρηση της θεραπείας στους ηλικιωμένους.
3)Στους ηλικιωμένους, οι μελέτες έκβασης έχουν ασχοληθείμόνο με ασθενείς στους οποίους η ΣΑΠ εισόδου ήταντουλάχιστον 160 mmHg και σε καμία μελέτη, στην οποίαδιαπιστώθηκε όφελος, η επιτευχθείσα μέση ΣΑΠ δενκυμάνθηκε κάτω από 140 mmHg. Απαιτούνται επομένωςαποδείξεις από μελέτες έκβασης, που να απευθύνονται σεχαμηλότερες τιμές ΑΠ εισόδου και επίτευξη χαμηλότερωντιμών υπό θεραπεία, αλλά οι θεωρήσεις της κοινής λογικήςυποδεικνύουν ότι η φαρμακευτική θεραπεία στουςηλικιωμένους μπορεί να αρχίζει όταν η ΣΑΠ είναι >140 mmHgκαι ότι η ΣΑΠ μπορεί να ελαττωθεί σε επίπεδα κάτω από 140mmHg, με την προϋπόθεση ότι η θεραπεία εφαρμόζεται μειδιαίτερη προσοχή για δυσμενείς αντιδράσεις που είναισυχνότερες στους ηλικιωμένους.
Πλαίσιο 7. Αντιϋπερτασική θεραπεία στουςηλικιωμένους (IΙ)
4)Σε διαφοροποίηση από τις προηγούμενες οδηγίες,υπάρχουν τώρα διαθέσιμες αποδείξεις από μια μελέτηέκβασης (HYVET), υποδεικνύοντας ότι η αντιϋπερτασικήθεραπεία έχει επίσης οφέλη σε ασθενείς ηλικίας 80 ετώνή και περισσότερο. Αντιϋπερτασικά φάρμακα θα πρέπεισυνεπώς να συνεχίζονται ή να ξεκινούν όταν οι ασθενείςπερνάνε τα 80 χρόνια, αρχίζοντας με μονοθεραπεία καιπροσθέτοντας ένα δεύτερο φάρμακο αν χρειαστεί.Επειδή οι ασθενείς της μελέτης HYVET ήταν γενικά σεκαλή κατάσταση, είναι αβέβαιος ο βαθμός επέκτασηςτων στοιχείων της HYVET σε περισσότερο ευάλωτους80ρηδες. Η απόφαση θεραπείας θα πρέπει συνεπώς ναλαμβάνεται σε εξατομικευμένη βάση και οι ασθενείς θαπρέπει πάντα να παρακολουθούνται προσεκτικά τόσοκατά τη διάρκεια της τιτλοποίησης της θεραπείας, όσοκαι μετά από αυτή.
Πλαίσιο 7. Αντιϋπερτασική θεραπεία στουςηλικιωμένους (IΙΙ)
Πλαίσιο 8. Αντιϋπερτασική θεραπεία σεδιαβητικούς ασθενείς (Ι)
1)Στους διαβητικούς ασθενείς η αντιϋπερτασική αγωγή θαπρέπει πάντα να αρχίζει σε επίπεδα ΑΠ≥140/90 mmHg. Ηέναρξη θεραπείας στο εύρος της υψηλής φυσιολογικής ΑΠ, δενυποστηρίζεται ικανοποιητικά προς το παρόν από αποδείξειςμελετών έκβασης. Παρόλα αυτά μπορεί να συστηθεί, ιδιαίτεραόταν υπάρχει μικροαλβουμινουρία, με βάση τις αποδείξεις τηςευνοϊκής της δράσης στην υποστροφή και την εξέλιξη αυτούτου σημείου οργανικής βλάβης.
2)Ο παραδοσιακός συνιστώμενος στόχος της ΑΠ στο διαβήτη,δηλαδή ΑΠ<130/80 mmHg, επίσης δεν υποστηρίζεται απόαποδείξεις μελετών έκβασης και επιπρόσθετα είναι πολύδύσκολο να επιτευχθεί.στην πλειονότητα των ασθενών.Συνεπώς φαίνεται ρεαλιστικό να συνιστάται μόνο η επιδίωξημιας αρκετά μεγάλης μείωσης της ΑΠ, χωρίς να υποδεικνύεταικάποιος συγκεκριμένος στόχος.
3)Μεταναλύσεις διαθέσιμων μελετών δείχνουν ότι στοδιαβήτη όλες οι κύριες κατηγορίες φαρμάκωνπαρέχουν προστασία έναντι των καρδιαγγειακώνεπιπλοκών, πιθανώς εξαιτίας της προστατευτικήςεπίδρασης αυτής καθαυτής της μείωσης της ΑΠ.Μπορούν συνεπώς όλες οι κατηγορίες να τεθούνυπόψη για τη θεραπεία.
4)Στο διαβήτη, συχνά απαιτείται συνδυασμένη θεραπείαγια την αποτελεσματική μείωση της ΑΠ. Ένας ΑΤ1Αθα πρέπει πάντα να περιλαμβάνεται, εξαιτίας τωναποδείξεων υπεροχής της προστατευτικής τουδράσης , σε ότι αφορά την έναρξη και την εξέλιξη τηςνεφροπάθειας.
Πλαίσιο 8. Αντιϋπερτασική θεραπεία σεδιαβητικούς ασθενείς (ΙΙ)
5)Στους υπερτασικούς διαβητικούς ασθενείς, αυστηρήρύθμιση της γλυκόζης του αίματος (HbA1c έως 6.5%)είναι ωφέλιμη, ιδιαίτερα στις μικροαγγειακές επιπλοκές.Πρόσφατες αποδείξεις υποδεικνύουν ότι συνδυάζονταςτην αποτελεσματική ρύθμιση της γλυκόζης και της ΑΠ,αυξάνεται η προστασία, ιδιαίτερα των νεφρών.
6)Η αυστηρή ρύθμιση της γλυκόζης αίματος δεν θα πρέπεινα επιδιώκεται απότομα και οι ασθενείς θα πρέπει ναπαρακολουθούνται στενά, εξαιτίας του αυξημένουκινδύνου σοβαρών υπογλυκαιμικών επεισοδίων.
7)Οι μικροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη στα διάφοραόργανα, επηρεάζονται διαφορετικά από τη θεραπεία. Ηαντιϋπερτασική θεραπεία ασκεί μείζονα προστατευτικήδράση έναντι των νεφρικών επιπλοκών, ενώ οιαποδείξεις για παρόμοιες επιδράσεις στον οφθαλμό καιτις νευρικές επιπλοκές είναι λιγότερο σταθερές.
Πλαίσιο 8. Αντιϋπερτασική θεραπεία σε διαβητικούς (ΙΙΙ)
Achieved SBP in TrialsAchieved SBP in Trials
Achieved SBP in TrialsAchieved SBP in Trials
Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-934Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-934
SBP (mmHg)SBP (mmHg)
BP BP
BenefitBenefit
Partial benefitPartial benefit
OSOS
HDFPHDFP
AUSAUS
MRCMRC
FEVFEV
Uncomplicated HTΝUncomplicated HTΝ
Uncomplicated HTΝUncomplicated HTΝ
HT in the elderlyHT in the elderly
HT in the elderlyHT in the elderly
EWEW
PLPL
ActiveActive
SHEPSHEP
MRCMRC
S. ChinaS. China
SCOPESCOPE
CWCW
STOPSTOP
S. EurS. Eur
HYVETHYVET
JATOSJATOS
BP BP
BenefitBenefit
Partial benefitPartial benefit
No benefitNo benefit
<140 mmHg
HTN Grade 1 or 2
Low or Moderate
Total CVR
No EvidenceAdopting
TargetSBP <140 mmHgin Elderly pts
Achieved BP in Diabetes MellitusAchieved BP in Diabetes Mellitus
Achieved BP in Diabetes MellitusAchieved BP in Diabetes Mellitus
SBP (mmHg)SBP (mmHg)
HOTHOT
SHEPSHEP
UKPDSUKPDS
S. EurS. Eur
ADVADV
ABCDABCD
RENREN
HOPEHOPE
PROGPROG
HTHT
IDNTIDNT
AMAM
NTNT
IRIR
IDNTIDNT
PLPL
ActiveActive
BP BP
BenefitBenefit
Partial benefitPartial benefit
No benefitNo benefit
Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-934Zanchetti, Grassi, Mancia, J Hypertens 2009; 27: 923-934
ΔΙΑΒΗΤΗΣ:
ΣΑΠ <140 mmHg χωρίς ναμνημονεύονται ειδικοίστόχοι ΑΠ που δεν έχουναποδειχθεί
TNTTNT
(CAD pts)(CAD pts)
≤ 60≤ 60
61-7061-70
71-8071-80
81-9081-90
91-10091-100
> 100> 100
On-treatment DBP (mmHg)On-treatment DBP (mmHg)
CV events (%)CV events (%)
Adjusted HRAdjusted HR
ONTARGETONTARGET
(high risk pts, mainly with CAD)(high risk pts, mainly with CAD)
On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)
CV events (%)CV events (%)
Adjusted HRAdjusted HR
VALUEVALUE
(High risk pts)(High risk pts)
On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)
INVESTINVEST
(CAD pts)(CAD pts)
On-treatment SBP (mmHg)On-treatment SBP (mmHg)
110110
>110>110
to 120to 120
>120>120
to 130to 130
>130>130
to 140to 140
>140>140
to 150to 150
>150>150
to 160to 160
>160>160
CV events (%)CV events (%)
Cardiac events (%)Cardiac events (%)
< 120< 120
>120>120
to 130to 130
>130>130
to 140to 140
>140>140
to 150to 150
>150>150
to 160to 160
>160>160
to 170to 170
>170>170
to 180to 180
≥ 180≥ 180
J - CURVE
Antiplatelet Therapy
Antiplatelet therapy, in particular low-dose aspirin,should be prescribed to hypertensive patients withprevious cardiovascular events, provided thatthere is no excessive risk of bleeding.
Low-dose aspirin should also be considered inhypertensive patients without a history ofcardiovascular disease if older that 50 years, with amoderate increase in serum creatinine or with ahigh cardiovascular risk. In all these conditions,the benefit-to-risk ratio of this intervention(reduction in myocardial infraction greater than therisk of bleeding) has been proven favourable.
To minimize the risk of haemorrhagic stroke,antiplatelet treatment should be started afterachievement of BP control.
•To minimize the risk of haemorrhagicstroke, antiplatelet treatment should bestarted….. after achievement of BPcontrol. ESH 2007
Antiplatelet therapy, in particular low-doseaspirin, should be prescribed to HTNsive Ptswith previous cardiovascular events; it canalso be considered in HTNsive Pts without ahistory of cardiovascular disease withreduced renal function or with a highcardiovascular risk. ESH 2009
Πλαίσιο 9. Ανάγκη νέων μελετών (Ι)
Πολλές σημαντικές αποφάσεις σχετικά με τη διαχείρισητης υπέρτασης πρέπει να λαμβάνονται σήμερα χωρίςτην υποστήριξη αποδείξεων από μεγάλες ελεγχόμενεςτυχαιοποιημένες μελέτες. Τα ακόλουθα ζητήματα,πρέπει επείγοντος να εκτιμηθούν από απλάσχεδιασμένες μελέτες.
1)Θα πρέπει να συνταγογραφούνται αντιϋπερτασικάφάρμακα όλους τους ασθενείς με υπέρταση σταδίου 1,ακόμα και όταν ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνοςείναι χαμηλός ή μέτριος; Εξαιτίας της πολύ χαμηλήςαναμενόμενης συχνότητας καρδιαγγειακών συμβάντων,στους ασθενείς αυτούς, μια ελεγχόμενη με εικονικόφάρμακο μελέτη, χρησιμοποιώντας ενδιάμεσα τελικάσημεία, όπως τα σημεία οργανικής βλάβηςαναγνωρισμένης κλινικής σημασίας, θα ήταν εφικτή,ηθική και κλινικά χρήσιμη.
Πλαίσιο 9. Ανάγκη νέων μελετών (ΙΙ)
•Θα πρέπει να συνταγογραφούνται αντιϋπερτασικά φάρμακασε ηλικιωμένους με υπέρταση σταδίου 1 και θα πρέπει ηαντιϋπερτασική θεραπεία να επιτυγχάνει το στόχο ΑΠ<140/90mmHg επίσης στους ηλικιωμένους; Οι μελέτες αυτές θαμπορούσαν να κάνουν χρήση σκληρών καρδιαγγειακώνεκβάσεων και μπορούν να ελέγχονται με εικονικό φάρμακο.
•Θα πρέπει να αρχίζουμε αντιϋπερτασικά φάρμακα σεδιαβητικούς ασθενείς με προηγούμενη αγγειοεγκεφαλική ήκαρδιαγγειακή νόσο, όταν η ΑΠ βρίσκεται ακόμα στα επίπεδατης υψηλής φυσιολογικής ΑΠ και θα πρέπει ο στόχος της ΑΠνα είναι κάτω από 130/80 mmHg στους ασθενείς αυτούς;Τα θέματα αυτά μπορούν να προσεγγισθούν με ελεγχόμενεςμε εικονικό φάρμακο μελέτες, επειδή δεν υπάρχουν ακόμαδιαθέσιμες αποδείξεις από καμία μελέτη, σχετικά με το όφελοςτης μείωσης της υψηλής φυσιολογικής ΑΠ ή της επίτευξηςστόχων ΑΠ κάτω από 130/80 mmHg.
Πλαίσιο 9. Ανάγκη νέων μελετών (ΙΙΙ)
4)Ποιες είναι οι χαμηλότερες ασφαλείς τιμές ΑΠ πουπρέπει να επιτυγχάνονται σε διαφορετικές κλινικέςκαταστάσεις;Το θέμα αυτό θα πρέπει να προσεγγισθεί με μελέτεςσύγκρισης των περισσότερο, έναντι των λιγότεροεντατικών θεραπευτικών στρατηγικών μείωσης της ΑΠ,σε ασθενείς με διαφορετικά επίπεδα καρδιαγγειακούκινδύνου.
5)Τα μέτρα αλλαγής του τρόπου ζωής, που είναι γνωστόότι μειώνουν την ΑΠ, είναι επίσης ικανά να μειώσουντην νοσηρότητα και τη θνητότητα στην υπέρταση;Μια ελεγχόμενη τυχαιοποιημένη μελέτη, χρησιμοποιώ-ντας ενδιάμεσα τελικά σημεία (βλάβη οργάνων), θαείναι εφικτή και επιθυμητή σε ασθενείς με υψηλήφυσιολογική ΑΠ ή υπέρταση σταδίου 1.