Ο ρόλος της εξωσωματικής λιθοτριψίας στην αντιμετώπισητων λίθων του ουροποιητικούσυστήματος
ΣΤΑΥΡΟΣ ΤΟΥΛΟΥΠΙΔΗΣ
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΛΙΘΩΝΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ
ESWL70%
ESWL+ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ15%
ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ 12 -14%
ΑΝΟΙΚΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ 1 - 3 %
ΛΙΘΟΤΡΙΠΤΗΣ
•Πηγή ενέργειας (γεννήτρια κρουστικών κυμάτων)
•Σύστημα εστίασης
•Μονάδα απεικόνισης-εντοπισμού
•Μηχανισμός σύζευξης
ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΛΙΘΟΤΡΙΠΤΩΝΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΠΗΓΗΕΝΕΡΓΕΙΑΣ
1)Ηλεκτροϋδραυλικοί
2)Ηλεκτρομαγνητικοί
3)Πιεζοηλεκτρικοί
ΠΟΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΧΕΙ Ο ΙΔΑΝΙΚΟΣΛΙΘΟΤΡΙΠΤΗΣ;
1.Να μη χρειάζεται αναισθησία
2.Να είναι εύκολος στη χρήση, μικρός σε μέγεθος,συμπαγής και με δυνατότητα μεταφοράς
3.Να έχει τραπέζι που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθείκαι για άλλες ενδοουρολογικές επεμβάσεις
4.Να μην προκαλεί βλάβες στους ιστούς
5.Να είναι ικανός για τον κατακερματισμόοποιουδήποτε λίθου κατά τέτοιο τρόπο, ώστε τασυγκρίματα να είναι αποβλητά
6.Να έχει χαμηλό κόστος απόκτησης και χρήσης
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑΝΕΦΡΙΚΟΥΣ ΛΙΘΟΥΣ
ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑΟΥΡΗΤΗΡΙΚΟΥΣ ΛΙΘΟΥΣ
ESWL ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ
1) Δεν υπάρχουν αρνητικές επιδράσεις στον παιδικό οργανισμό ,εφ’ όσον ληφθούν τα κατάλληλα προφυλακτικά μέτρα(προφύλαξη πνευμόνων και γεννητικών οργάνων)
2) Η ένταση του κρουστικού κύματος δε χρειάζεται να είναιυψηλή και αρκούν τα 2/3 των κρούσεων των ενηλικών για τονκατακερματισμό του λίθου
3) Ο κατακερματισμός των λίθων γίνεται με μεγαλύτερη ευκολία(χωρίς να είναι γνωστές οι αιτίες)
4) Αποβολή των συγκριμάτων ευκολότερα λόγω της μεγάληςδιατατότητας του παιδικού ουρητήρα
AΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ESWL (1)AΠΟΛΥΤΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
1) Αιμορραγική διάθεση
2) Μη ρυθμιζόμενη υπέρταση
3) Ανευρύσματα αορτής ή νεφρικής αρτηρίας
4) Νεφρική ανεπάρκεια
5) Eγκυμοσύνη
Σωματική διάπλαση ασθενούς που καθιστάαδύνατο τον εντοπισμό του λίθου (παχυσαρκία ,σκελετικές ανωμαλίες , έκτοπος νεφρός κτλ)
AΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ESWL (2)ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΕΚΤΕΛΕΣΗΣ ΕSWL ΓΙΑΤΕΧΝΙΚΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ
1)Στενώματα περιφερικά του λίθου (όπως στενώματααυχένος κάλυκος, στένωμα πυελοουρητηρικήςσυμβολής ή ουρητήρα)
2)Υδρονέφρωση
3)Λίθος σε εγκρατή νεοκύστη
4)Αποφρακτική ουροπάθεια (υπερπλασία προστάτη,στενώματα ουρήθρας κτλ)
5)Ακινητοποιημένος ασθενής
6)Λίθος με μάζα μεγαλύτερη από 5 cm3
7)Συνυπάρχουσα φλεγμονή
AΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ESWL (3)ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
ESWL ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΗ ΛΙΘΟΥ
1)Οι λίθοι του ουροποιητικού δεν αντιδρούνομοιόμορφα στο κρουστικό κύμα της ESWL
2) Όσο μεγαλύτερη είναι η αντίσταση του λίθουστο κρουστικό κύμα, τόσο μεγαλύτερα είναι τασυγκρίμματα που δημιουργούνται
3)Ευκολία θρυμματισμού (με φθίνουσα σειρά)
α) Φλεγμονώδης λίθος (Στρουβίτης)
β) Διϋδρικά οξαλικά άλατα του ασβεστίου
γ) Ουρικού οξέος
δ) Μονοϋδρικά οξαλικά άλατα του ασβεστίου
ε) Φωσφορικό ασβέστιο
ε) Λίθοι κυστίνης
.
•Ο ιδανικός ασθενής για εξωσωματική λιθοτριψίαείναι αυτός με μονήρη λίθο στη νεφρική πύελο,διαμέτρου <1,5 cm. (Οι ασθενείς αυτοί καθίστανταιελεύθεροι λίθου σε ποσοστό που φθάνει το 90%. )
•Ενώ το αντίστοιχο ποσοστό πέφτει στο 75% όταν τομέγεθος του λίθου είναι>1,5cm.
•Λίθοι >2cm απαιτούν συχνά περισσότερες από μιασυνεδρίες.
•Ο χρόνος που απαιτείται για να αποβληθούν ταλιθιασικά συγκρίματα ποικίλει από 2 βδομάδες έως 3μήνες.
•Για του λίθους του ουρητήρα όταν αυτοί είναι<1cmτα ποσοστά επιτυχίας έιναι επίσης υψηλά καικυμαίνονται στο 80-90%.
ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
1)Ιστορικό , κλινική εξέταση
2)Γενική αίματος, Βιοχημικός έλεγχος
3)Α/α θώρακος , ΗΚΓ
4)Χρόνος προθρομβίνης και (σε ορισμένες περιπτώσεις) χρόνοςμερικής θρομβοπλαστίνης
4)Καλλιέργεια ούρων και θεραπεία , εάν είναι θετική
5)Κάλυψη με αντιβιοτικά (όπου απαιτείται)
6)Α/α ΝΟΚ πριν την ESWL
7)Ενδοφλέβια πυελογραφία ή κυστεοσκόπηση και ανιούσαπυελογραφία , εάν υπάρχει αντένδειξη πραγματοποίησης ΙVP
8)Νεφρόγραμμα , εάν υπάρχει ένδειξη νεφρικής ανεπάρκειας ήμετά από παροχέτευση υδρονεφρωτικού νεφρού
9)Διακοπή αντιπηκτικής αγωγής
10)Προετοιμασία εντέρου
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΛΙΘΟΤΡΥΨΙΑΣ
1) Αιματουρία
2) Βλάβες του νεφρικού ιστού
3) Επίδραση στη νεφρική λειτουργία
4) Υπέρταση
5) Βλάβες ιστών εκτός του νεφρικού ιστού
6) Φλεγμονή
7) Απόφραξη
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ESWL (1)
ΟΔΗΓΙΕΣ
1) Αντιβίωση - σε ένδειξηφλεγμονής ή αν έγινανχειρισμοί ενδοσκοπικά
2) 2-3 lt υγρά την ημέρα
3) Φυσιολογική κινητικότητα
4) Αναλγητικά για πιθανούςκολικούς, σπασμολυτικά γιαασθενείς με DJ
5) Νοσηλεία, εφ’ όσον υπάρχειεπίμονος κολικός, εμμένουσααιματουρία ή θερμοκρασία >38,5 οC
ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟΣ σε 2εβδομάδες με:
1) Α/α ΝΟΚ για τον έλεγχο τουβαθμού αποδόμησης του λίθου
2) U/S νεφρού για τον αποκλεισμόπερινεφρικής συλλογής,νεφρικού ή περινεφρικούαιματώματος, υδρονέφρωσης
3) Εργαστηριακός έλεγχος(εξέταση ούρων, αιματολογικόςέλεγχος)
ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ESWL (2)
-Ασθενής ελεύθερος λίθου → επανέλεγχος σε 3 μήνες μεα/α ΝΟΚ, U/S, Α.Π., εργαστηριακό και μεταβολικόέλεγχο
-Ασθενής μη ελεύθερος λίθου → επανέλεγχος σε 2 εβδ. →•μεγάλη υπολειμ. λιθίαση → προγραμματισμός 2ης ESWL•μικρά συγκρίμματα → επανέλεγχος σε 2 - 4 εβδ.ανάλογα με τον αριθμό, το μέγεθος των συγκριμμάτων καιτην ύπαρξη υδρονέφρωσης
-Σε περίπτωση Steinstrasse και υδρονέφρωσης →αναμονή και έλεγχος για 4 εβδ. → μη βελτίωση →τοποθέτηση DJ stent ή διαδερμικής νεφροστομίας →παρακολούθηση για 4 εβδομάδες → μη αποβολήσυγκριμάτων → νέα ESWL ή ενδοσκοπική επέμβαση σεδιάστημα 8 εβδομάδων.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
•Η ESWL είναι η μέθοδος εκλογής για την πλειονότητα τωνλίθων του ανώτερου ουροποιητικού συστήματος
•Προσοχή στην επιλογή των ασθενών, στην ένταση τουκρουστικού κύματος, στην προετοιμασία και στηνπαρακολούθηση του ασθενούς, ώστε να ελαχιστοποιηθούν οιεπιπλοκές
• Η καλύτερη γνώση του τρόπου δράσης του κρουστικούκύματος, του τρόπου αποδόμησης του λίθου, του ρόλουπαραγόντων -όπως η χημική σύσταση- στονκατακερματισμό των λίθων, θα βοηθήσουν να βελτιώσουμετα ποσοστά επιτυχίας και την ασφάλεια της μεθόδου